Vorhofflimmern erkennen, Schlaganfall vermeiden

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung, allein in Deutschland leiden darunter rund 300.000 Menschen. Etwa 2 % der 40-Jährigen, 6 % der 70-Jährigen und 10 % der 80-Jährigen haben Vorhofflimmern. Allerdings werden rund 70 Prozent der Flimmer-Attacken von den Patienten gar nicht bemerkt. „Die Betroffenen klagen meist über unspezifische Beschwerden wie plötzlicher Leistungsknick, Müdigkeit, verstärktes und schnelles Herzklopfen (Palpitationen) oder Schlafstörungen“, berichtet Dr. Reinhold Lunow, ärztlicher Leiter der Praxisklinik Bornheim.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung, allein in Deutschland leiden darunter rund 300.000 Menschen. Etwa 2 % der 40-Jährigen, 6 % der 70-Jährigen und 10 % der 80-Jährigen haben Vorhofflimmern. Allerdings werden rund 70 Prozent der Flimmer-Attacken von den Patienten gar nicht bemerkt. „Die Betroffenen klagen meist über unspezifische Beschwerden wie plötzlicher Leistungsknick, Müdigkeit, verstärktes und schnelles Herzklopfen (Palpitationen) oder Schlafstörungen“, berichtet Dr. Reinhold Lunow, ärztlicher Leiter der Praxisklinik Bornheim.

Im Unterschied zu anderen Rhythmusstörungen ist Vorhofflimmern, abgesehen bei Kollaps oder Kreislaufschock, zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, aber das Risiko, eine andere schwere Erkrankung zu erleiden, ist groß. Grund hierfür ist die Gefahr der Thrombenbildung in den Vorhöfen des Herzens, wodurch sich das Risiko für einen Schlaganfall stark erhöht.

Ein Blick auf die Funktionsweise des Herzens macht den Zusammenhang klar. Das Herz ist ein Hohlmuskel, der das Blut durch unseren Körper pumpt. Es besteht aus zwei Vorhöfen und zwei Kammern. Damit unser Herz das Blut pumpen kann, muss es sich zusammenziehen können; das Blut wird bei diesen sogenannten Kontraktionen aus dem Muskel in den Kreislauf gepresst. Dieses Zusammenpressen wird über elektrische Impulse, die das Muskelgewebe des Herzens durchströmen und es – wie jeden anderen Muskel auch – veranlassen, sich zusammenzuziehen bzw. zu erschlaffen, gesteuert. Um ausreichend Blut in den Kreislauf pumpen zu können, ist ein regelmäßiger Verlauf der elektrischen Impulse notwendig. Dieser normale, gesunde Herzrhythmus wird als Sinusrhythmus bezeichnet: Die elektrischen Impulse breiten sich vom rechten Vorhof über das gesamte Herzmuskelgewebe aus. Beim Vorhofflimmern hingegen kreisen diese elektrischen Erregungen unkoordiniert in den Vorhöfen mit bis zu 500 Impulsen pro Minute, der Herzmuskel flimmert. Es kommt zu keinen geregelten Kontraktionen, das Blut bleibt im Vorhof und kann dort gerinnen. Gelangt ein so entstandener Thrombus später in den Blutkreislauf, kann er die engeren Gefäße des Gehirns verstopfen und einen Schlaganfall verursachen. Vorbeugen: Das individuelle Risiko bestimmen „Um dieser Gefahr nicht zu begegnen, sollte man das individuelle Schlaganfallrisiko bestimmen“, erläutert Dr. Lunow. „Anschließend weiß man, ob gerinnungshemmende Medikamente wie z. B. Marcumar oder Aspirin eingenommen werden müssen.“ Diese im Volksmund auch „Blutverdünner“ genannten Medikamente sollen die Gerinnselbildung im Vorhof verhindern und so die Gefahr für einen Schlaganfall vermindern. Bei der Bestimmung des individuellen Risikos werden Vorerkrankungen wie Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, ein zurückliegender Herzinfarkt oder die Durchblutung der Beingefäße ebenso berücksichtigt wie das jeweilige Geschlecht und das Alter des Patienten (CHA2DS2-VASc-Score).Bevor aber solche „Blutverdünner“ zum Einsatz kommen, bestimmt Dr. Lunow auch das Risiko bei Komplikation eine schwere Blutung zu erleiden. Bei dieser Untersuchung (HAS-BLED-Score) spielen neben der Krankengeschichte auch eine chronische Medikamenteneinnahme oder starker Alkoholkonsum eine Rolle. Steht dem Einsatz von Marcumar oder ASS nichts entgegen, lässt sich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, deutlich senken. Durchschnittlich haben Patienten mit Vorhofflimmern ohne diese Medikamente ein jährliches Schlaganfallrisiko von 6 %. Unter der Therapie mit Marcumar kann dieses auf etwa 2,7 % pro Jahr gesenkt werden. Alternativ zu Marcumar kann auch das Medikament Dabigatran (Handelsname Pradaxa) gegeben werden, jedoch nicht bei Niereninsuffizienz, da es bei solchen Patienten zu schweren Blutungen gekommen ist. Deswegen sollte auf jeden Fall vor Therapiebeginn die Nierenfunktion überprüft werden. Seit Dezember 2011 ist ein weiteres neues Medikament zur Blutverdünnung auf dem deutschen Markt: Rivaroxaban (Xarelto). Dieses Medikament ist als Schlaganfallvorsorge bei Vorhofflimmern, das nicht auf einem Herzklappenfehler beruht, und zur Prophylaxe von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien zugelassen. Elektrische oder medikamentöse Kardioversion? Von entscheidender Bedeutung zur Frage der notwendigen Therapie des eigentlichen Vorhofflimmerns ist es, inwieweit das Vorhofflimmern Symptome verursacht. „Hierbei orientieren wir uns am EHRA-Score der ‚European Heart Rhythm Association‘ und unterscheiden vier Gruppen: Patienten ohne Symptome, Patienten mit milden Symptomen ohne Beeinflussung der Altersaktivität, Patienten mit ausgeprägten Symptomen und Beeinträchtigung der Alltagsaktivität und schließlich Patienten mit Symptomen, die eine normale Alltagstätigkeit unmöglich machen“, erklärt Dr. Lunow. Grundsätzlich stehen zwei Verfahren für eine Kardioversion – also die Rückverwandlung des Vorhofflimmerns in einen normalen Sinusrhythmus – zur Verfügung: die elektrische und die medikamentöse Kardioversion. Bei der elektrischen Kardioversion wird ein Stromstoß auf das Herz abgegeben, um die Muskelzellen zu synchronisieren, d. h. eine geordnete Aktivität wiederherzustellen. Dieses Verfahren hat Erfolgsraten von etwa 90%. Ein solcher Elektroschock ist im Notfall beim Kreislaufkollaps das Mittel der Wahl oder dann sinnvoll, wenn die medikamentöse Kardioversion nicht erfolgreich war. Mit dem Wirkstoff Flecainid (z. B. Tambocor) kann mit Tabletten das Vorhofflimmern in Sinusrhythmus übergeführt werden. Dieses Medikament sollte nicht bei einer „strukturellen Herzerkrankung“ verabreicht werden. Alternativ kommt Propafenon (Rytmonorm) infrage, allerdings ebenfalls nicht bei einer strukturellen Herzerkrankung oder bei einer QT-Verlängerung. Denn alle Medikamente, die eine Rhythmusstörung beseitigen, können auch Rhythmusstörungen auslösen. Ablation – die neue Therapie Als neue Therapieform hat sich inzwischen die Ablation, eine hocheingreifende Operation, etabliert. Bei über 90% der Patienten mit Vorhofflimmern kommen die Störimpulse aus dem Gewebe an der Einmündung der Venen in den linken Vorhof. Um die Fehlzündungen zu verhindern, wird ein Katheter durch die Leistenvene in den Vorhof geschoben und das Gewebe im Bereich der Störherde erhitzt und somit verödet. Diese Operation dauert etwa 2-3 Stunden, der Krankenhausaufenthalt meist nur 2-3 Tage. Leider liegt die Komplikationsrate dieser Ablationsoperation bei etwa 3%. Etwa 70% der Patienten ohne sonstige Herzerkrankung sind nach dem ersten Eingriff geheilt. Wenn die Patienten älter sind oder auch noch weitere Herzerkrankungen vorliegen, sinkt die Erfolgsrate unter 50%.Wenn das Vorhofflimmern nach 3-5 Monaten erneut auftritt, muss wieder operiert werden. Gelingt es nicht, das Vorhofflimmern zu beseitigen und einen Sinusrhythmus herzustellen, ist alternativ zur Kardioversion eine Frequenzkontrolle sinnvoll: Durch Medikamente wird sichergestellt, dass das Herz nicht über 100 mal/min schlägt. Hier können Calciumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem, Betablocker oder Digitalis gegeben werden. Manchmal ist auch eine Kombination dieser Medikamente angezeigt. „Welche dieser Maßnahmen die jeweils geeignete Therapieform ist, lässt sich nur nach einem eingehenden Check-up feststellen. Daher sollte man sich auch bei unklaren Symptomen unbedingt ärztlich untersuchen lassen“, rät Dr. Lunow. „Dann ist man auf der sicheren Seite und beugt auch einem Schlaganfall vor.“